“ره آورد شکست: رویکردهای جدید برای تحلیل و یادگیری از حوادث و فرصت های تقریبا از دست رفته “به افتخار مشارکت برنارد ویلپرت ‘‘The gift of failure: New approaches to analyzing and learning from events and near-misses.” Honoring the contributions of Bernhard Wilpert
- نوع فایل : کتاب
- زبان : فارسی
- ناشر : الزویر Elsevier
- چاپ و سال / کشور: 2011
توضیحات
رشته های مرتبط: مدیریت، مدیریت تکنولوژی، مدیریت دانش
۱٫ پیش زمینه در مورد موضوع ویژه تکنولوژی های شگفت انگیزی که جوامع مدرن ما را تشکیل می دهند، مانند حمل و نقل هوایی و دریایی، انرژی هسته ای و مراقبت های بهداشتی، به چالش هایی درباره ی امنیت منجر می شوند.نوآوری و پیچیدگی آنها، پیش بینی و کنترلشان را دشوار می سازد (Beck، ۱۹۹۲؛ Perrow، ۱۹۸۴؛ Rollenhagen،). همچنین، سازمان ها “محدودیت ها را وارد میکنند” برای بهره وری بیشتر با سیستم های پیچیده و نرم افزاری، که نیازمند مشارکت متقابل متخصصین مختلف هستند. مردم در عین حال خواستار ایمنی بیشتر می شوند، زیرا در صورت نیاز، خدمات بیشتر با هزینه کمترارایه میدهد ، در حالی که سهامداران شرکت های بزرگ تقاضای اعاده ی بیشتری می کنند.این مسائل در صنایع به اصطلاح “خطرناک” اهمیت زیادی دارد، زیرا رویداد نادر و عجیب می تواند صدها یا هزاران نفر را در معرض خطر قرار دهد،با این حال، آنها همچنین درزمینه هایی مانند مراقبت های بهداشتی و محیط های کار معمولی که در آن رویدادهای ناخواسته بیشتر اتفاق می افتد، اهمیت دارند، اما زندگی در یک لحظه مختل می شود. سازمانها به ساختارها، قوانین و روشهای مناسب برای جلوگیری از وقوع رویدادهای مربوط به ایمنی و به منظور اطمینان از ایمنی و قابلیت اطمینان آنها نیاز دارند.این ساختارها و قواعد، سیستم مدیریت امنیت هستند که بر پایه ی مدل های مقدماتی خطر پذیری و استراتژی کنترل بازخورد، هستند.البته، ما نمی توانیم تمام خطرات را کاملا مشخص کنیم: حتی اگر خطرات در داخل پاکت عملکردی مشخص شده باشند، در زندگی واقعی، سازمانها گاهی اوقات فراتر از پوشش عملیاتی خود عمل میکنند(برخی از دانشمندان این موضوع را همیشه بیان می کند). بنابراین، کنترل بازخورد مناسب، بر یادگیری ازعملیات تجربی متکی است.ضعف های سازمانی و شکست های غلط (به عنوان مثال، علت، ۱۹۹۷) با نظارت مستمر و تجزیه و تحلیل سیستماتیک از مشکلات، انحرافات، نقص ها، حوادث، تقریبا اشتباهات و شگفتیهای سازمانی شناخته می شوند.نتایج تجزیه و تحلیل رویداد باید به دانش جدید، ساختارهای جدید، قوانین جدید و شیوه های جدید با هدف اطمینان و ایمنی بیشتر منجر شود.بنابراین تجزیه و تحلیل سیستماتیک حوادث، با استفاده از روشهای معتبر و جامع، به عنوان نقطه شروع حیاتی برای یادگیری با هدف افزایش ایمنی و قابلیت اطمینان است. ۲٫ کارگاه شبکه ارتباطی: تجزیه و تحلیل رویداد و یادگیری از حوادث شبکه ارتباطی یک گروه غیر رسمی دانشگاهیان وشاغلین است که در تکنولوژی های جدید و کار متمرکز هستند.در سال ۱۹۸۲، برنارد ویلپرد در موسسه فناوری برلین(که قبلا دانشگاه فناوری برلین بود) با همکاران و دانشجویانش شبکه ارتباطی را ایجاد کرد که شبکه کارگاه های آموزشی سالانه را بر روی موضوعات مختلف برگزار می کرد.برنارد ویلپرد، معمار شبکه ارتباطی بود؛ او ماهیت خاص کارگاهها را هدایت میکرد،و در آن گفتگو، هسته اصلی بود و شرکت کنندگان یک ترکیب جذاب از سربازان و تازه واردین، محققان وشاغلین کارگاه بودند.او از انتشار کتابها و موضوعات خاص حمایت می کرد تا نتایج کارگاه ها را مستند و منتشر کند که سنت طولانی مدت بیش از ۲۶ کارگاه را تضمین کرد. رهبری و مشارکت او نیز از سوی صندوق های مختلف حمایت می شود. در سال ۱۹۹۵، شبکه ارتباطی، یک کارگاه آموزشی در زمینه موضوع «پس از رویداد – از حوادث تا یادگیری سازمانی» را تشکیل داد وکتابی را با کمک کارگاه منتشر کرد.با این حال، با پیروی بیش از یک دهه تجربه با روش های مختلف تحلیل رویداد، به نظر می رسد که وعده تجزیه و تحلیل رویداد و یادگیری سازمانی تنها تا حدی حفظ شده است.ما هنوز مجبوریم از عهده ی حوادث خاص و وقایع به اصطلاح تکراری، برآییم .یکی از نمونه های اخیر،از دست دادن شاتل فضایی ناسای کلمبیا است، که باعث بروز فاجعه چلنجرشد.آیا دلیل آن می تواند این باشد که روش های تجزیه و تحلیل ما عوامل علمی حوادث را کشف نمی کند و یا یادگیری از تجربه ،عملی نیست ، یا یادگیری در مکان های اشتباه رخ می دهد؟ بنابراین، شبکه، با پشتیبانی سخاوتمندانه Fondation une Culture de Sécurité Industrielle (تولوز)، در ماه اوت ۲۰۰۸ با حدود ۳۰ شرکت کننده، از جمله محققان و متخصصان، یک کارگاه آموزشی برگزار کرد.عنوان کارگاه “تحلیل رویداد و یادگیری از رویدادها” بود. اهداف این کارگاه عبارتند از: • برای بحث و تفکر در مورد روش های مختلف برای تجزیه و تحلیل رویداد و یادگیری از تجربه عملی که می تواند ایمنی را افزایش دهد. • برای ایجاد نظریه جدید، فرضیه های جدید آزمایش پذیر، سیاست های جدید و شیوه های جدید که هر دو تحقیقات و عملیات ایمنی را پیش میبرند. • برای ایجاد نشریه (این موضوع ویژه) بر اساس سخنرانی ها و بحث در این کارگاه که بینش ها را از مکالمات کارگاه می گیرند و دستور کار جسورانه ای را برای تحقیقات، مدیریت و سیاست آینده تعیین می کند. • برای احترام به یاد و خاطره برنارد ویلپرد، بنیانگذار و قهرمان شبکه ارتباطی، که بسیاری از کمک های خود را به عوامل انسانی و تحقیقات علوم اجتماعی شامل علاقه شدید به تجزیه و تحلیل رویداد و یادگیری از تجربه عملی اختصاص داد.
۱٫ پیش زمینه در مورد موضوع ویژه تکنولوژی های شگفت انگیزی که جوامع مدرن ما را تشکیل می دهند، مانند حمل و نقل هوایی و دریایی، انرژی هسته ای و مراقبت های بهداشتی، به چالش هایی درباره ی امنیت منجر می شوند.نوآوری و پیچیدگی آنها، پیش بینی و کنترلشان را دشوار می سازد (Beck، ۱۹۹۲؛ Perrow، ۱۹۸۴؛ Rollenhagen،). همچنین، سازمان ها “محدودیت ها را وارد میکنند” برای بهره وری بیشتر با سیستم های پیچیده و نرم افزاری، که نیازمند مشارکت متقابل متخصصین مختلف هستند. مردم در عین حال خواستار ایمنی بیشتر می شوند، زیرا در صورت نیاز، خدمات بیشتر با هزینه کمترارایه میدهد ، در حالی که سهامداران شرکت های بزرگ تقاضای اعاده ی بیشتری می کنند.این مسائل در صنایع به اصطلاح “خطرناک” اهمیت زیادی دارد، زیرا رویداد نادر و عجیب می تواند صدها یا هزاران نفر را در معرض خطر قرار دهد،با این حال، آنها همچنین درزمینه هایی مانند مراقبت های بهداشتی و محیط های کار معمولی که در آن رویدادهای ناخواسته بیشتر اتفاق می افتد، اهمیت دارند، اما زندگی در یک لحظه مختل می شود. سازمانها به ساختارها، قوانین و روشهای مناسب برای جلوگیری از وقوع رویدادهای مربوط به ایمنی و به منظور اطمینان از ایمنی و قابلیت اطمینان آنها نیاز دارند.این ساختارها و قواعد، سیستم مدیریت امنیت هستند که بر پایه ی مدل های مقدماتی خطر پذیری و استراتژی کنترل بازخورد، هستند.البته، ما نمی توانیم تمام خطرات را کاملا مشخص کنیم: حتی اگر خطرات در داخل پاکت عملکردی مشخص شده باشند، در زندگی واقعی، سازمانها گاهی اوقات فراتر از پوشش عملیاتی خود عمل میکنند(برخی از دانشمندان این موضوع را همیشه بیان می کند). بنابراین، کنترل بازخورد مناسب، بر یادگیری ازعملیات تجربی متکی است.ضعف های سازمانی و شکست های غلط (به عنوان مثال، علت، ۱۹۹۷) با نظارت مستمر و تجزیه و تحلیل سیستماتیک از مشکلات، انحرافات، نقص ها، حوادث، تقریبا اشتباهات و شگفتیهای سازمانی شناخته می شوند.نتایج تجزیه و تحلیل رویداد باید به دانش جدید، ساختارهای جدید، قوانین جدید و شیوه های جدید با هدف اطمینان و ایمنی بیشتر منجر شود.بنابراین تجزیه و تحلیل سیستماتیک حوادث، با استفاده از روشهای معتبر و جامع، به عنوان نقطه شروع حیاتی برای یادگیری با هدف افزایش ایمنی و قابلیت اطمینان است. ۲٫ کارگاه شبکه ارتباطی: تجزیه و تحلیل رویداد و یادگیری از حوادث شبکه ارتباطی یک گروه غیر رسمی دانشگاهیان وشاغلین است که در تکنولوژی های جدید و کار متمرکز هستند.در سال ۱۹۸۲، برنارد ویلپرد در موسسه فناوری برلین(که قبلا دانشگاه فناوری برلین بود) با همکاران و دانشجویانش شبکه ارتباطی را ایجاد کرد که شبکه کارگاه های آموزشی سالانه را بر روی موضوعات مختلف برگزار می کرد.برنارد ویلپرد، معمار شبکه ارتباطی بود؛ او ماهیت خاص کارگاهها را هدایت میکرد،و در آن گفتگو، هسته اصلی بود و شرکت کنندگان یک ترکیب جذاب از سربازان و تازه واردین، محققان وشاغلین کارگاه بودند.او از انتشار کتابها و موضوعات خاص حمایت می کرد تا نتایج کارگاه ها را مستند و منتشر کند که سنت طولانی مدت بیش از ۲۶ کارگاه را تضمین کرد. رهبری و مشارکت او نیز از سوی صندوق های مختلف حمایت می شود. در سال ۱۹۹۵، شبکه ارتباطی، یک کارگاه آموزشی در زمینه موضوع «پس از رویداد – از حوادث تا یادگیری سازمانی» را تشکیل داد وکتابی را با کمک کارگاه منتشر کرد.با این حال، با پیروی بیش از یک دهه تجربه با روش های مختلف تحلیل رویداد، به نظر می رسد که وعده تجزیه و تحلیل رویداد و یادگیری سازمانی تنها تا حدی حفظ شده است.ما هنوز مجبوریم از عهده ی حوادث خاص و وقایع به اصطلاح تکراری، برآییم .یکی از نمونه های اخیر،از دست دادن شاتل فضایی ناسای کلمبیا است، که باعث بروز فاجعه چلنجرشد.آیا دلیل آن می تواند این باشد که روش های تجزیه و تحلیل ما عوامل علمی حوادث را کشف نمی کند و یا یادگیری از تجربه ،عملی نیست ، یا یادگیری در مکان های اشتباه رخ می دهد؟ بنابراین، شبکه، با پشتیبانی سخاوتمندانه Fondation une Culture de Sécurité Industrielle (تولوز)، در ماه اوت ۲۰۰۸ با حدود ۳۰ شرکت کننده، از جمله محققان و متخصصان، یک کارگاه آموزشی برگزار کرد.عنوان کارگاه “تحلیل رویداد و یادگیری از رویدادها” بود. اهداف این کارگاه عبارتند از: • برای بحث و تفکر در مورد روش های مختلف برای تجزیه و تحلیل رویداد و یادگیری از تجربه عملی که می تواند ایمنی را افزایش دهد. • برای ایجاد نظریه جدید، فرضیه های جدید آزمایش پذیر، سیاست های جدید و شیوه های جدید که هر دو تحقیقات و عملیات ایمنی را پیش میبرند. • برای ایجاد نشریه (این موضوع ویژه) بر اساس سخنرانی ها و بحث در این کارگاه که بینش ها را از مکالمات کارگاه می گیرند و دستور کار جسورانه ای را برای تحقیقات، مدیریت و سیاست آینده تعیین می کند. • برای احترام به یاد و خاطره برنارد ویلپرد، بنیانگذار و قهرمان شبکه ارتباطی، که بسیاری از کمک های خود را به عوامل انسانی و تحقیقات علوم اجتماعی شامل علاقه شدید به تجزیه و تحلیل رویداد و یادگیری از تجربه عملی اختصاص داد.
Description
The same wondrous technologies that underlie our modern societies, such as air and sea transportation, nuclear power, and health care, also lead to challenges to safety: their innovativeness and complexity makes them difficult to predict and control (Beck, 1992; Perrow, 1984; Rollenhagen, this issue). As well, organizations ‘‘push the limits” for greater productivity with more complex, software-intensive systems that require interdependent participation from multiple professionals. The public demands more safety at the same time as it demands more services at less cost, while corporate shareholders demand higher returns. These issues are of great importance in so-called ‘‘high-hazard” industries where a rare and surprising event can place hundreds or thousands of people at risk, however, they are also of importance in settings such as health care and ordinary workplaces where undesired events occur more frequently but lives are disrupted one at a time. Organizations need appropriate structures, rules, and practices to avoid and respond appropriately to safety relevant events, in order to ensure their safety and reliability. These structures and rules are the safety management system that is based on both anticipatory feed-forward models of risk and strategies for feedback control (Rasmussen, 1990). Of course, we cannot completely specify all risks: even if risks are specified within the operating envelope, in real life organizations sometimes operate beyond their operating envelope (some scholars would say, all the time). Therefore, adequate feedback control relies on learning from operational experience. Organizational weaknesses and latent failures (e.g., Reason, 1997) are identified by continual monitoring and systematic analyses of problems, deviations, defects, events, near-misses and organizational surprises. Results of event analyses should lead to new knowledge, new structures, new rules, and new practices with the goal of higher reliability and safety. The systematic analysis of events, using valid and comprehensive methods, is thus a critical starting point for learning with the goal of enhancing safety and reliability.
